Главе Администрации муниципального образования «Майминский район»
Птицыну Р.В.
от:______________________________________
________________________________________
зарегистрированного по адресу: ____________
________________________________________
паспорт:   серия _____ № __________
выдан: «__»__________ ____ г.______________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о государственной регистрации, ИНН, для физических лиц - фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства)
представитель: ___________________________
_________________________________________
адрес:____________________________________
телефон:_________________________________
адрес электронной почты: __________________

Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка площадью _______ кв.м., расположенного по адресу: Республика Алтай, Майминский район, _________________________________, с условным кадастровым номером 04:01:____________________, для _______________________________________________.
(цель использования), на основании: 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации, согласно прилагаемой схеме расположения земельного участка на кадастровом плане территории. 
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях предоставления мне муниципальной услуги, я даю свое согласие на:
-	сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации;
-	обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.
Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

Приложение: 
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________

Дата ______ ____________ 2020 г.                             ________________________________
                                                                    (подпись) (расшифровка подписи)