Главе Администрации муниципального образования «Майминский район»           П.В. Громову

от:______________________________________
________________________________________
зарегистрированного по адресу: ____________
________________________________________
паспорт:   серия _____ № __________
выдан: «__»__________ ____ г.______________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о государственной регистрации, ИНН, для физических лиц - фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства)
представитель: ___________________________
_________________________________________
адрес:____________________________________
телефон:_________________________________
адрес электронной почты: __________________

Заявление о перераспределении земель, находящихся в государственной собственности, и земельного участка, находящегося в частной собственности
В целях заключения соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности, прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории на основании ст. 39.28 ЗКРФ, находящегося моей собственности,	на	основании _____________________________________________________________________________________________
                    (реквизиты правоустанавливающих документов)
	Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение	которых	 планируется	осуществить:__________________________
 Адрес земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить (указывается при желании):________________________________________________________________________
В случае согласия на перераспределение земель, находящихся в государственной собственности, и земельного участка, находящегося в собственности заявителя, прошу утвердить схему расположения земельного участка (прилагается).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ  «О персональных данных» в целях предоставления мне муниципальной услуги, я даю свое согласие на:
-	сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации;
-	обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.
Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

Приложение: 
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________

Дата ______ ____________ 2025 г.                                ________________________________
                                                                       (подпись) (расшифровка подписи)