Главе Администрации муниципального образования «Майминский район» 
от:__________________________________________________________________________________________________
зарегистрированного по адресу:_______________________ __________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о государственной регистрации, ИНН, для физических лиц - фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства)
представитель: ______________________________________________________________________________________________________
адрес:_____________________________________________
телефон:___________________________________________
адрес электронной почты: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном предоставлении земельного участка в собственность

Прошу бесплатно предоставить в собственность земельный участок в целях индивидуального жилищного строительства, дачное строительство или ведение дачного хозяйства, ведение личного подсобного хозяйства, ведение садоводства, на территории муниципального образования «Майминский район», в соответствии с Законом Республики Алтай от 10.11.2015 года № 68-РЗ «О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан земельных участков на территории Республики Алтай и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Алтай».
           Отношусь к категории		
	(указать основание в соответствии с настоящим Законом)	
________________________________, что подтверждается прилагаемыми документами.	

Согласие на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________________________
паспорт серии ________, номер ____________, выданный_________________________________________
__________________________________________________________________________________________,
______ ___________ _______г, проживающий (ая) по адресу:____________________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях предоставления мне муниципальной услуги, я даю свое согласие на:
-	сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации;
-	обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.
Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

К заявлению прилагаются: 

Приложение: на 		 л. в 1 экз.

«		»		20		г.		
	(подпись, Ф.И.О. заявителя)