Главе Администрации муниципального образования «Майминский район» Громову П.В.

от: _______________________________________
зарегистрированного по адресу: __________________________________________
паспорт: серия _______   № __________
выдан: «__»__________ ____ г.______________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о государственной регистрации, ИНН, для физических лиц - фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства)
                                     представитель: ___________________________
_________________________________________
адрес :____________________________________
телефон: _________________________________
адрес электронной почты: __________________

Заявление
Прошу внести изменения в договор  № _____ аренды земельного участка от ________________________, в связи с разделом земельного участка с кадастровым номером 04:01:___________________:______.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях предоставления мне муниципальной услуги, я даю свое согласие на:
-	сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации;
-	обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.
Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

Приложение: 
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________

Дата ______ ____________ 2024 г.                             ________________________________
                                                                    (подпись) (расшифровка подписи)