ЗАЯВКА
на получение выписки

Я,______________________________________________________________________Проживающий (ая) ___________________________________________________________

Паспорт_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
прошу выдать выписку из Постановления администрации МО «Майминский район» от 16 июля 2004 года № 299, на имя 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях предоставления мне муниципальной услуги, я даю свое согласие на:
-	сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации;
-	обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.
Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

Приложение: 
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________

Дата ______ ____________ 2024 г.                             ________________________________
                                                                    (подпись) (расшифровка подписи)